O plano de saúde negou meu tratamento ou cirurgia. O que fazer?

Se o plano de saúde negou um tratamento, exame ou cirurgia, peça a justificativa por escrito e reúna um relatório detalhado do seu médico. Com esses documentos, você pode reclamar na operadora, na ANS e, se for o caso, na Justiça, inclusive com pedido de decisão urgente. Nem toda negativa é indevida, por isso cada caso precisa ser analisado.

POR QUE O PLANO NEGA

Alguns motivos frequentemente apresentados pelas operadoras:

• o procedimento não estaria no rol da ANS, que é a lista de coberturas mínimas definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar;
• a pessoa ainda estaria em carência, que é o período inicial do contrato em que alguns atendimentos não são cobertos;
• a doença seria preexistente, ou seja, já existiria antes da contratação;
• o material ou o medicamento indicado pelo médico não estaria coberto;
• o contrato teria uma cláusula de exclusão.

Alguns desses motivos podem ser válidos. Outros podem ser questionados. A resposta depende do contrato, da lei e do que diz o relatório médico.

O QUE DIZ A LEI

Os planos de saúde são regulados pela Lei 9.656/1998. Alguns pontos importantes:

• Urgência e emergência: a lei limita a carência para esses casos a 24 horas após a contratação.
• Doença preexistente: a restrição de cobertura para doenças que já existiam na contratação tem limite de 24 meses. Além disso, cabe à operadora provar que o consumidor sabia da doença ao contratar.
• Tratamentos fora do rol: a lista da ANS é a referência básica de cobertura. A lei passou a admitir, em certas condições, a cobertura de tratamentos que não estão na lista, como quando há comprovação de eficácia com base em evidências científicas. Esses critérios são técnicos e vêm sendo interpretados pelos tribunais, por isso a análise é individual.

Em regra, os contratos de plano de saúde também seguem o Código de Defesa do Consumidor. A exceção, segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, são os planos de autogestão, que são aqueles administrados pela própria empresa ou entidade para seus empregados ou associados.

PASSO A PASSO DIANTE DA NEGATIVA

1. Peça a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula do contrato usada. As regras da ANS asseguram ao beneficiário o direito de receber essa informação.
2. Peça ao seu médico um relatório detalhado. Ele deve explicar o diagnóstico, o tratamento indicado, a urgência e por que outras opções não servem no seu caso.
3. Anote os protocolos de todos os atendimentos, por telefone, aplicativo ou presencial.
4. Registre reclamação na ANS, pelo site ou pelos canais de atendimento da agência. A reclamação é encaminhada à operadora, que precisa responder no prazo definido pela agência.
5. Se não houver solução, ou se houver urgência, avalie com um advogado a ação judicial.

QUANDO BUSCAR A JUSTIÇA COM URGÊNCIA

Quando a demora pode prejudicar a saúde, é possível pedir na ação uma tutela de urgência, conhecida como liminar. É uma decisão rápida, dada no início do processo, que pode obrigar o plano a autorizar o procedimento.

Para conceder a liminar, o juiz analisa se há probabilidade do direito e perigo de dano com a demora (CPC, art. 300). Ela não é automática. Depende de documentos claros, principalmente do relatório médico e da negativa da operadora.

Se você precisou pagar o tratamento por conta própria, guarde notas fiscais e recibos. Dependendo do caso, é possível discutir o reembolso. Em algumas situações, também se discute indenização por danos morais, que depende das circunstâncias e das provas.

ERROS QUE VOCÊ DEVE EVITAR

• Aceitar a negativa só por telefone, sem pedir o motivo por escrito.
• Apresentar um pedido médico genérico, sem explicar a necessidade do tratamento.
• Deixar de pagar as mensalidades enquanto discute a negativa. O atraso pode trazer outros problemas com o contrato.
• Esperar a situação se agravar para buscar orientação.
• Assinar termos ou declarações da operadora sem ler e entender o conteúdo.

PERGUNTAS FREQUENTES

O plano pode negar atendimento de urgência por causa da carência?

A lei limita a carência para urgência e emergência a 24 horas após a contratação. Há regras específicas sobre a extensão desse atendimento conforme o tipo de plano, por isso o caso deve ser examinado com atenção.

Preciso de advogado para processar o plano de saúde?

No Juizado Especial Cível, causas de até 20 salários mínimos dispensam advogado. Mas casos de saúde costumam envolver pedidos urgentes e questões técnicas, e a orientação de um advogado ajuda a apresentar o pedido de forma adequada.

O plano pode cancelar meu contrato porque entrei na Justiça?

Buscar a Justiça é um direito e não é motivo previsto em lei para cancelamento. Nos planos individuais ou familiares, a lei só permite o cancelamento pela operadora em casos como fraude ou falta de pagamento por mais de 60 dias, com aviso prévio. Planos coletivos têm regras próprias.

Este conteúdo é informativo e não substitui a análise individual do seu caso por um advogado.